مرجع تشخیص ازکارافتادگی
برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها، کمیسیون‌های بدوی (نخستین) و تجدیدنظر پزشکی سازمان تأمین اجتماعی تشکیل شده است.
ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق «آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی» است.
اعضای کمیسیون پزشکی و محل تشکیل آن
کمیسیون‌های پزشکی بدوی و نخستین با حضور یک نفر پزشک متخصص به عنوان رئیس کمیسیون، یک نفر متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت، یک نفر متخصص در رشته بیماری مربوط به عنوان عضو مرتبط، یک نفر مشاور فنی بیمه‌ای، یک نفر مشاور طب کار/ بهداشت حرفه‌ای و یک نفر به عنوان دبیر و منشی کمیسیون پزشکی تشکیل می‌شود.
کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر در یکی از واحدهای سازمان تأمین اجتماعی یا یکی از مراکز درمانی بنا بر تشخیص این سازمان تشکیل می‌شوند.
نحوه رسیدگی در کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر
پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی، نظریه پزشک معالج و همچنین شرح و سابقه بیماری با ذکر تاریخ شروع آن و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان‌های انجام شده با ذکر نتیجه آن در مدت درمان و اظهارنظر نهایی درباره بیماری است، با انعکاس علت ارجاع (واگذاری) پرونده به کمیسیون بدوی (نخستین) از سوی دبیر کمیسیون، در دستور کار قرار می‌گیرد.
تاریخ تشکیل کمیسیون‌ها برای حضور بیمه شده به وی اعلام می‌شود.
اگر در شهرستان مربوط امکان تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر فراهم نباشد، در صورت اعزام و فرستادن بیمه شده به شهرستان دیگر، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (درصورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام قانون تأمین اجتماعی قابل پرداخت است.
رأی کمیسیون پزشکی بدوی
رأی کمیسیون پزشکی بدوی از سوی دبیر (منشی) کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد.
چنانچه بیمه شده به رأی صادر شده اعتراض داشته باشد، می‌تواند اعتراض کتبی خود را ظرف یک ماه پس از تاریخ ابلاغ رأی به شعبه مربوط تسلیم کند و در صورت غیبت بیمه شده در کمیسیون پزشکی شعبه یا نمایندگی تأمین اجتماعی مربوط موظف است مراتب را به بیمه شده ابلاغ نماید.
اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون تجدیدنظر ارسال می‌شود و این کمیسیون با بررسی مدارک، اقدام به صدور رأی می‌نماید.
اعتراض به آرای کمیسیون‌های پزشکی در دیوان عدالت اداری
دعوای اعتراض به نظر کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی از نظر تاریخ شروع بیماری در شعب دیوان عدالت اداری اقامه می‌گردد.
خواسته این دعاوی معمولاً الزام به برقراری مستمری و حقوق ازکارافتادگی یا پرداخت غرامت (خسارت) ایام بیماری در دیوان عدالت اداری مطرح می‌شوند.
بدون دیدگاه